La triste historia de la medicina práctica
La Medicina es sin duda la más antigua de las profesiones por cuanto a pesar de no nacer como tal, como profesión, surgió de la necesidad de ayudar a los heridos por combates o por ataques de animales y también por padecer diversas enfermedades cuyo origen desconocían y atribuían a demonios o espíritus malignos.
Pero lo destacable es que hubo desde el principio de los tiempos, personas que espontáneamente y sin interés alguno ayudaban al necesitado, les curaban las heridas y les administraban pócimas de manufactura casera hechas de los más variados ingredientes.
El enfermo las recibía agradecido y con plena fe en el sanador, lo que eventualmente colaboraba en el éxito terapéutico que pudiera obtener.
Lo cierto es que sin saberlo, estos benefactores estaban ejerciendo la Medicina en su más pura acepción, dado que etimológicamente la palabra medicina proviene del latín medicus, que a su vez viene del verbo meder, que significa "cuidar". La raíz indoeuropea med- es la que origina la palabra griega médomai, que significa "medir", "pensar" o "cuidar".
Con el correr de los tiempos, estos aficionados fueron adquiriendo fama y respeto, hasta que llegó el momento en que sólo ellos estaban autorizados por la sociedad para ejercer su oficio, y de esa manera surgieron las escuelas donde los más experimentados entrenaban a los aprendices hasta que éstos adquirían los conocimientos y destrezas para el ejercicio del oficio.
Pero tenían un enorme escollo para alcanzar el éxito en más casos, y era la absoluta ignorancia de lo que hoy conocemos como fisiopatología, es decir el mecanismo de producción de las enfermedades y de la etiopatogenia que se refiere a las causas del mal contraído por el paciente.
Los denodados esfuerzos de los ya para entonces científicos verdaderos, a partir de del siglo XVIII fueron dando explicaciones racionales, incluidos los mecanismos de funcionamiento de esa complejísima estructura que es el cuerpo humano
Recién para fines del siglo XIX y aun bien avanzado el XX, se logró conformar un corpus científico sólido con la inclusión de las transfusiones de sangre, la anestesia, la cirugía reglada, los antibióticos y los analgésicos para luego agregarles los psicoterápicos, los quimioterápicos y las vacunas y actualmente el manejo del sistema inmunológico.
Pero todo este enorme cúmulo de conocimientos ya no se podía adquirir siendo el aprendiz el compañero del maestro, así fue como nacieron las Facultades de Medicina.
La Facultad de Medicina de Montpellier es la facultad de medicina más antigua del mundo que sigue en funcionamiento. Se fundó en el siglo XII y en 2020 celebró su 800 aniversario.
La escuela de Salerno también se considera un punto de partida de la medicina moderna. En 1180, en Salerno, se utilizó por primera vez el título de Doctor para designar a un médico.
La Facultad de Medicina más antigua de la Argentina fue la Escuela de Medicina del Tribunal del Protomedicato de Buenos Aires, que inauguró sus cursos hacia 1801, y la primera Facultad propiamente dicha fue la de la UBA en 1822. Antes de ello, la Universidad de Córdoba fue fundada en 1613; el apodo La Docta que tiene Córdoba, se debe a que durante más de dos siglos fue la única Universidad del país.
Recién El 13 de Septiembre de 1818, el Dr. José Manuel Vélez, propuso al claustro universitario, la creación de una Cátedra de Medicina y decía; "la gran utilidad que representaría para este pueblo su fundación". Pero la idea no prosperó y fue la UBA la primera en tener una Facultad de Medicina
La Universidad de Harvard se fundó en 1636 y su famosísima Facultad de Medicina en 1782.
La primera escuela de medicina en Estados Unidos fue fundada en 1765 en el College of Philadelphia. Los fundadores fueron John Morgan y William Shippen, Jr. Actualmente, esta escuela se conoce como la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania.
Como puede fácilmente deducirse de las fechas antedichas, la Argentina culta también perdió valiosos años en dar pasos fundamentales, a pesar de que la Universidad de Córdoba es 20 años más antigua que Harvard.
A continuación transcribo artículo del Dr. Centeno acerca de la calidad de enseñanza de la medicina en Argentina.
Ángel M Centeno
Departamento de Educación Biomédica. Facultad de Ciencias Biomédicas. Universidad Austral. Buenos Aires, Argentina
Se describen las características de la educación médica en Argentina. Se revisa la información demográfica y estadística, y las investigaciones llevadas a cabo por los ministerios de Educación, Salud, y Ciencia y Técnica. Los resultados muestran un crecimiento sostenido del número de carreras de medicina, sin una política establecida acerca del número de médicos necesario. Hay problemas no resueltos, como las altas tasas de deserción y los procesos de admisión. Las escuelas de medicina tienen diferentes perfiles curriculares que responden a unos estándares mínimos de acreditación fijados desde el Ministerio de Educación. El sistema de salud es heterogéneo y diversificado, y la formación profesional de posgrado se realiza en diferentes instituciones, unas académicas y otras asistenciales. La certificación está a cargo de distintas instancias regulatorias. Es necesario reforzar la interacción entre los ministerios y los diferentes grupos de interés con el fin de responder a todos estos temas no resueltos.
Como siempre y hasta la actualidad, los intereses personales están por encima de las necesidades de los interesados en aprender.
Lo cierto es que todos los títulos de médico son válidos, y para colmo habilitantes dado que las residencias médicas no son obligatorias ni la oferta de las mismas alcanza para que cada egresado tenga oportunidad de una práctica adecuada como brindan las residencias.
Lo más grave ocurre en el ámbito privado donde el novel médico ejerce sin control ni supervisión alguna y en demasiados casos sin respetar los códigos de ética, que las sociedades de cada especialidad "exigen" cumplir pero carecen de poder de policía, por ello cada uno hace lo que le parece en pos de mejores retribuciones.
La profesión médica, como cualquier otra puede ejercerse honestamente o arteramente, y admitamos que la tentación para elegir el segundo de los caminos es tremendamente grande en ese soterrado mundo del "Negocio de la Medicina".
Ahí está todo permitido y para simplificar mencionaré algunos de los delitos más comunes:
Cohecho con proveedores de insumos´
Mentir acerca de que los materiales argentinos no son buenos y sí lo son los alemanes por ejemplo
Mentir acerca de la urgencia con que deben operarse patologías inocentes y hasta inexistentes.
Demoras ex profeso en la sala de operaciones para magnificar la seriedad de la afección que se trate y con ello aumento de los honorarios convenidos a priori.
Llevar a operación cesárea partos que podía realizarse perfectamente por vía natural en épocas en que los honorarios eran diferentes para cada procedimiento, lo que llevó al INOS* a uniformarlos con lo que el índice de cesáreas se desplomó.
En mi caso, y el de muchos de mis compañeros de Facultad, una vez recibidos optamos por el trabajo en el Hospital Público donde existía la posibilidad de aprender la práctica de la profesión, dentro de un sistema supervisado por colegas de prestigio y de gran sabiduría.
No existían las residencias médicas por lo tanto la única manera de ir adquiriendo destrezas era adherirse a un médico experimentado y con deseos de enseñar; y los había, y muchos, creo que la mayoría se avenían a transmitir sus conocimientos cuando verificaban que el aprendiz estaba realmente deseoso de aprender.
La condición de nuestro quehacer hospitalario se denominaba Médico Agregado, y que por cierto no percibíamos salario alguno.
Esa condición de trabajo era en realidad una explotación soterrada por cuanto a medida que íbamos adquiriendo habilidades, se nos daban mayores responsabilidades que asumíamos felices al comprobar nuestro propio progreso.
En esas condiciones trabajé durante 14 años en el Hospital Central, Servicio de Cirugía I, cuarto piso ala oeste. Ahí me trasformé en cirujano experimentado llegando incluso a realizar intervenciones de cirugía cardíaca, con el corazón latiendo, antes de la existencia de las bombas de circulación extracorpórea que permitían detener el corazón para trabajar en la intimidad del órgano.
La relación con los pacientes se iniciaba con profesionalidad, pero casi siempre terminaba en una vinculación más íntima diría yo, dado que permanecían internados varios días, a veces semanas o meses y el vínculo se iba estrechando incluida la familia del doliente.
Inter tanto me ganaba la vida como Médico de Guardia en el Hospital Diego Paroissien de Maipú, donde jamás operé un enfermo dado que no contaba con servicio de cirugía, pero el trabajo era a destajo por la alta demanda de urgencias pediátricas y obstétricas; y así la Argentina se permitía el despilfarro de formar cirujanos de primera pero que debían mantener a su familia realizando prácticas para las cuales no estaba psicológicamente preparado aun cuando las ejerciera correctamente.
Por otra parte existía la medicina privada donde si bien la relación médico-paciente era estrecha dado que era una vinculación bi personal, adolecía de un grave y peligroso defecto y era que el acto médico se realizaba sin supervisión de expertos. Esto como era de suponer, trajo aparejado el abuso, la realización de intervenciones innecesarias y todo tipo de asociaciones ilícitas con proveedores de insumos, bioquímicos, radiólogos, farmacéuticos etc. Hoy esta tremenda deformación de la práctica médica honesta no solo continúa sino que se ha incrementado.
Demás está decir que existen profesionales inmaculadamente honorables a quienes respeto y aplaudo.
Pero el caminar en el filo del abismo no es solo culpa del médico, sino que comienza aquí en Mendoza y bajo el gobierno de José Octavio Bordón, cuando se comenzó a hablar de que el paciente debía ser considerado un Cliente.
Tamaña atrocidad fue producto de devaneos mentales de economistas y contadores, que apoltronados en sus cómodos despachos del Ministerio de Salud y Hacienda respectivamente, transformaron a médicos y pacientes en meros números, sin haber pisado nunca un hospital más allá de las visitas protocolares realizadas para demostrar cuanto les preocupaba la salud pública y la práctica médica en particular.
No contentos con acuñar lo de cliente, fueron más lejos aún y comenzaron a hablar de Producción, y fue así como surgió el que habría de ser famoso concepto: Presupuesto por Resultados. Les cuento en qué consistía esta genialidad: la asignación de montos de dinero para gastos en salud, incluidos en el presupuesto de la Provincia, se hacía tradicionalmente tenida cuenta lo gastado en cada unidad en el año último transcurrido.
Pues bien con el nuevo concepto, los profesionales debíamos hacer un cálculo de probabilidades para gastos venideros teniendo en cuenta meros vaticinios según el crecimiento demográfico, costos de insumos en un país en el que solo se podía confiar en lo ocurrido, dado que el futuro siempre fue impredecible.
Pero de todo esta parafernalia novedosa, la más dañina fue la incorporación de la palabra Cliente; clara demostración de supina ignorancia por parte de los gestores del cambio.
Estos señores debían haber sabido que un cliente es una persona que voluntariamente decide realizar un gasto para la adquisición de algún insumo, previo toma y daca hasta convenir un valor para el cambio de dueño del mencionado insumo. Si se le asigna un valor promedio, experiencia mediante a cada una de estas transacciones, en un rubro dado y en un período determinado, es posible establecer una estimado presupuestario.
Pero un Paciente, es una persona que súbitamente pierde su estado de perfecta salud y que luego del fracaso de las medidas terapéuticas tomadas en forma casera, decide acudir a una institución dadora de salud, (obsérvese que deliberadamente excluyo el término prestador/a) para tratar de volver a la normalidad. Lo cierto es que el cuándo, el cómo y el cuánto de este proceso no se puede calcular; por ejemplo cómo podría calcular para este año el gasto devenido de accidentes de tránsito.
Pero lo peor de todo es que transformar a médicos y pacientes en números, hizo que la relación entre ambos términos se fuera deteriorando al punto tal que hoy, tanto en el ámbito de la salud pública como en la privada, cuando el afectado concurre con su dolencia a cuestas y se dirige al mostrador o ventanilla, si es que el empleado le responde al habitual buen día, las primeras palabras que pronuncia son: Su DNI por favor
Y así es como Don José Evaristo Rodríguez, de 67 años de edad, casado, tres hijos, de profesión hortelano empleado y que vive de su diario esfuerzo, pasa a ser 7.835.890 y se le indica que debe aguardar en la sala de espera donde lo llamará un desconocido, probablemente médico o si no enfermero o administrativo.
El llamado suele surgir desde adentro de un consultorio donde un/a señor/a, sin levantarse de la silla y mirando la computadora le pregunta si es 7.835.890 seguido de un despersonalizado - Qué le pasa
Hay que atender rápido y sin detalles superfluos, como ser si vive lejos o cerca o si es alfabeto o no, lo importante es el número de "clientes" atendido porque de ese valor dependerá el monto presupuestario, siempre insuficiente, que se le habrá de otorgar en el próximo ejercicio.
Estos aterradores cambios de política sanitaria son a nivel estatal y también privado donde la demostración fehaciente de la capacidad de pago, directo o indirecto, va a continuación de la identidad.
El golpe de gracia para el deterioro de la calidad de la atención médica, fue el surgimiento del NEGOCIO DE LA SALUD O MEJOR DE LA ENFERMEDAD.
2.1 La Ley Nº 18.610
La ley Nº18.610 de febrero de 1970, crea el Sistema de Obras Sociales, en el contexto del golpe de Estado de 1966 conducido por el General Onganía, ordenando las entidades ya existentes.
Coincide con un momento de alta conflictividad política, tras el Cordobazo de 1969, como un gesto conciliatorio por parte del Gobierno frente a una importante presión ejercida por parte de los sindicatos.
Esta ley extiende la cobertura de la seguridad social en salud a toda la población en relación de dependencia, estableciendo como obligatoria la afiliación de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad, que quedaba en manos de los sindicatos.
Los mandamás sindicales vieron así las puertas abiertas para hacerse del dinero extra que aportaban sus "compañeros" para gozar de los beneficios de su propia obra social" que en el momento de la inscripción se les notificaba de la cobertura que tendrían en letras de molde y de las que no tendrían en el tipo más pequeño, si es que se lo explicaban.
Este endiablado sistema hizo multimillonarios a delincuentes como Moyano, Cavallieri y muchos más que defendieron a capa y espada la prebenda obtenida, hoy dada de baja por el actual gobierno que liberó de la obligación de adherir a la obra social de su sindicato y poder elegir otro sistema, sindical o privado.
Y aquí viene lo peor; en la década de los 80 surgieron las obras sociales privadas prepagas, cuyo objetivo eran los trabajadores independientes carecientes de obra social sindical y por sobre todo el nivel económico más alto, con capacidad de pago y con coberturas mayores e incluso del 100%, dependiendo lógicamente del plan elegido.
Pero ¿dónde estaba la trampa? Lo explico a continuación:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un mínimo de 23 médicos, enfermeros y obstetras por cada 10,000 habitantes para garantizar una prestación adecuada del servicio.
En la actualidad, el número de médicos en Argentina es de más de 300.000 lo que da 6. 8 profesionales cada 1000 habitantes.
En Francia (3,4) y Reino Unido (3,2), en cambio, la densidad de doctores es menor. Estados Unidos cuenta con 2,7 facultativos por cada mil habitantes
En Argentina hay 47 carreras de medicina, de las cuales 21 son estatales y 26 privadas.
De los números que anteceden salta a la vista que tenemos un exceso de médicos que resultan presa fácil para estas entidades manejadas por poderosos empresarios que ofrecen sueldos de hambre y condiciones de trabajo rayanos en la esclavitud.
La mayoría de los servicios de urgencia privados son atendidos por profesionales jóvenes, muchos con preparación insuficiente por provenir de facultades donde el populismo y el facilismo demagógico les facilitaron la obtención del título de médico.
Para colmo de males el título es habilitante, vale decir que obtenido el mismo, el novel profesional puede comenzar de inmediato a practicar la poca medicina que sabe.
En los países más avanzados del mundo, luego de graduarse, el joven médico debe OBLIGATORIAMENTE, realizar una residencia que nunca es menos de 4 años, donde aprenderá la práctica de una especialidad antes de tocar enfermos privados, y siempre bajo la tutela de los médicos mayores que los guían y corrigen
Aquí hay dos ecuaciones en juego, por una parte el negocio de la oferta de salud por novatos bien intencionados pero mal preparados, con sueldos escasos y con colegas auditores cuyo propósito es evitar prácticas innecesarias, pero también las necesarias pero de alto costo.
La segunda ecuación es el negocio de enseñar medicina.
En Argentina, el costo de la cuota mensual en una facultad de medicina privada puede variar entre $140,000 y más de $1,000,000, dependiendo de la institución y la carrera.
El precio de las matrículas en las universidades privadas puede variar según la carrera y la universidad. Algunas de las universidades privadas más baratas en Argentina son la Universidad de Belgrano, la Universidad Argentina de la Empresa y la Universidad Abierta Interamericana.
La Universidad Austral, privada, es la excepción dado que brinda excelente enseñanza, tiene un costo de más de 1.000-000 de pesos mensuales y las exigencias son altas.
Como es de suponer cuanto más bajo el perfil, más barata la cuota y peor la calidad de egresados.
Pero una vez obtenido el título todos y cada uno pueden ejercer a sus anchas, provengan de la facultad que sea.
Otro tema insoslayable es el sucio y despreciable negocio de las "comisiones" o como ustedes elijan llamarlas: soborno, mordida, cañonazo, untada, unto, merusa, bajín.
Consiste en la recompensa económica ilegal y prohibida por los códigos de ética, que perciben por parte de los proveedores de cualquier tipo de insumo médico que el buen doctor recete, y tanto más voluminosa cuanto más caro el elemento en cuestión.
Finalmente existe una forma encubierta de recompensa que es a través de viajes, estadías y hasta de aparatología de consultorio.
También es común la aparición en los medios de profesionales de bondadosa cara, cuya foto aparece en internet con motivo de algún logro terapéutico infrecuente, o que participa en programas de TV elogiando sus métodos, productos y técnicas y cuyo ejemplo más destacado es el Dr. Cormillot.
Hemos llegado al colmo de auto propaganda compartida, con la famosa cirugía de rejuvenecimiento vaginal a la que se sometiere Tiny Stoessel y realizada por el Dr. Daniel Mendiondo. Ambos se fotografiaron y publicaron en la sala de operaciones, santuario para los cirujanos honestos.
Hay otro jalón muy lamentable en la historia de la medicina privada en Mendoza; durante años, el Círculo Médico, cuyas autoridades era elegidas por los mismo colegas, tenía a su cargo el cobro de los honorarios de sus afiliados, devengados de atender pacientes afiliados a la mayoría de las obras sociales. Para ello realizaban una retención del 10% por el manejo administrativo del cobro y el pago respectivo a cada prestador.
Con el tiempo, se llegó a tres tipos de pagos: inmediato en cuyo caso la orden hacía las veces de cheque; pronto pago, que demoraba alrededor de 15 días y pago diferido sin fecha fija, pero que en general la obra social terminaba desembolsando los valores.
Esto duró años hasta que un primer colega cayó en la tentación de salirse del sistema y firmar la exclusividad de la atención de determinadas obras sociales. Los anestesistas fueron los primeros, claro que el arancel era menor que el que pagaba el Círculo Médico, pero el número de pacientes compensaba con cierta holgura. Lo mismo ocurrió con otras especialidades, y la entidad gremial, carente de poder de policía, nada pudo hacer por frenar la desbandada.
Fue el comiendo de la caída de esta institución señera, que hasta logró mediante el mencionado cobro del 10%, construir un hermoso edificio para prácticas deportivas exclusivo de los médicos, con natatorio, cancha de pelota a paleta.
Antes de terminar deseo aclarar que ese desolador panorama no es el que más presenta la Medicina, pero lamentablemente existe, y creo es mi obligación denunciarlo para que la población tome los recaudos necesarios.
Fui docente en la Facultad de Ciencias médicas de la Universidad Nacional de Cuyo durante toda mi vida profesional activa y fui testigo presencial de la paulatina aparición de las mencionadas deformaciones del acto médico.
Era pues mi responsabilidad como docente, dado que impartíamos la materia Clínica Quirúrgica en el último año de cursado, vale decir muy próximo a la finalización de la carrera , advertir a los alumnos acerca del panorama profesional que les esperaba.
Jóvenes, están a un paso de ser médicos y ejercer la más necesaria profesión para la sociedad, pero sepan que practicarán una tarea SOSPECHADA, sí, bien digo, verán a los pacientes entrar a vuestros consultorios en actitud defensiva, en vez de ese respeto casi reverencial que alcanzamos a disfrutar al momento de nuestra graduación en la década de los sesenta, y lo peor es que la actitud defensiva estará plenamente justificada por las frecuentes noticias de verdaderos actos de delincuencia médica.
Es más, estadísticamente alguno de ustedes va a ser un delincuente médico y es muy probable que ya tenga decidido el cómo y el cuánto de ese accionar reprochable.
No se asusten, es la verdad, yo tengo en mi promoción compañeros que tenían su camino elegido para hacer dinero rápidamente incumpliendo leyes y códigos de ética
El surgimiento del otro negocio deleznable, el de los Juicios de Mala Praxis realizados a instancias de los abogados que medran de la deshonestidad o de la negligencia, impericia y sobre todo del acontecer normal de complicaciones en cualquier acto médico, no ha logrado disminuir la criminalidad, sino que ha hecho que los malos médicos delincan con mayor sutileza.
Por fin aquellos que tengan decidido o que luego lo hagan, tomar el camino delictivo, sepan que contarán con una aliada muy poderosa: LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA, que miente descaradamente acerca de las bondades de sus fármacos, en especial en el área cosmética y anti edad y para ello cuentan con la sonriente foto de famosos, bien pagos, que muestran en sonrientes fotografías un antes y un después, foto shop mediante, producto del extraordinario medicamente recetado por el buen doctor.
LA MEDICINA COMO LA ABOGACÍA SON PURAS EN SÍ MISMAS; son los médicos y los abogados los que las bastardean y desprestigian.
Tengo el privilegio de haber ejercido mi profesión durante más de medio siglo en la especialidad cirugía, sin que la mirada retrospectiva de mi vida me despierte sentimientos de culpa, lo cual no me exime de haberme equivocado y aún de haber provocado daño, pero jamás exprofeso y menos por dinero.
(*) INOS: Instituto Nacional de Obras Sociales.