La crisis de la OSEP: Algunas consideraciones sobre sus causas y líneas estratégicas para superarla

En abril de 1997, la empresa pública española Consorcio Hospitalario de Catalunya realizó una consultoría internacional en OSEP por encargo del programa nacional Pressal. Las recomendaciones no fueron aplicadas. En ese momento, la OSEP tenía 1650 empleados y contaba con 250.000 afiliados (6.6 empleados cada 1000 afiliados). En 2015 tenía 350.000 afiliados y contaba con 3.602 empleados (10,3 empleados cada 1000 afiliados). Actualmente la OSEP tiene alrededor de 400.000 afiliados (20% de los habitantes de Mendoza son empleados públicos o familiares) y no sabemos cuántos empleados tiene. Lo que sí sabemos es que sus costos fijos y operativos superan a sus ingresos y que se encuentra sumida en una crisis, no solo económico-financiera (aparentemente el déficit es de 3.300 millones) sino también institucional y estructural que requiere un análisis y reflexión a fondo y un plan estratégico que reoriente su visión, misión , organización y funcionamiento sobre la base de los intereses de los afiliados y no de grupos políticos o sectoriales.

Líneas estratégicas para lograr su recuperación y viabilidad.

• Modificación de la carta orgánica para:

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• Transformar la OSEP en una entidad de seguro de salud y compra de servicios que se ocupe de gestionar los recursos que recibe y los riesgos de sus afiliados siendo consciente de que éstos deben estar en el centro de la organización (esta no debe pensar en ellos sino como ellos).
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• Dar nueva identidad al Consejo de Administración en el cual deben estar representados el Estado (empleador) y los trabajadores. Analizar la proporción en que deben estar uno y otros. Elección directa de los representantes de los trabajadores. -
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• Separar la función de conducción política del Consejo de Administración respecto de la gerencia ejecutiva . El esquema debe ser semejante al de las sociedades anónimas: el Consejo de Administración define el rumbo estratégico y los objetivos, elije la Gerencia ejecutiva y controla su accionar y cumplimiento de los objetivos . La estructura gerencial debe ser profesional, técnica y seleccionada por méritos y experiencia.

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• Separación de la función aseguradora de la función de provisión de servicios de salud. La Osep es un ente de seguro y la compra de servicios de salud debe hacerla tanto a los establecimientos propios como a los externos (públicos y privados).

Para los establecimientos propios la compra de servicios se puede realizar utilizando dos mecanismos:

• Mantener la gestión directa de los establecimientos propios (Carmen , Fleming, Maternidad, Centro Odontologico, otros) estableciendo una relación comprador-proveedor mediante un acuerdo de gestión que determina el pago por producción y el cumplimiento de objetivos de calidad.
• Ceder la gestión de los establecimientos propios a un tercero experto mediante un contrato de gestión y pagar por producción.

-Para los establecimientos públicos o privados:

a) Homologarlos según los requerimientos de Osep elevando el listón de calidad que establece la ley de habilitación provincial y pagar por producción.

El modelo de atención

-Basar la estrategia asistencial en la atención primaria de la salud (APS), utilizando este sistema como puerta de entrada y orientador de toda la demanda. Constituir equipos de APS con población a cargo y utilizar el pago capitativo de los mismos (pago por persona inscrita en el equipo de salud) , control de las actividades preventivas, control de la capacidad de resolución y derivaciones, control del gasto en medicamentos. El afiliado debe tener capacidad de elección del equipo de APS dentro de su área y la posibilidad de cambio dentro de la misma.

-Atención ambulatoria especializada: Analizar rendimientos, producción y costos de los centros propios. Utilizar la herramienta del contrato de compra de servicios para los establecimientos propios, públicos o privados.

-Internación: Acreditar y homologar los establecimientos proveedores de servicios de internación. Los proveedores homologados pueden ser propios, públicos o privados. Relación mediante contrato y pago por producción a precios pactados.

• Análisis de la eficiencia de los centros propios. Realizar un estudio de costos para determinar la relación entre el costo de los servicios propios y los de mercado. Una opción para los centros propios puede ser pagarles al precio de mercado más una subvención decreciente por un tiempo definido mientras se operan las transformaciones que los hagan más eficientes o se dispongan otras acciones (transformación, venta, cesión de la gestión a cooperativa de empleados, cierre, etc.). La Osep es la única obra social provincial del país que tiene servicios propios. Ya en 1997 la consultoria de CHC SA determinó que los costos por prestación de los establecimientos propios eran muy superiores a los valores de mercado.
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• Definir la cartera básica de prestaciones y revisar el sistema de coseguros. Para esto se debe conocer el patrón epidemiológico de la población de OSEP y estructurar la oferta a las necesidades y demanda de los afiliados. Los coseguros, de existir, deben ser para moderar la demanda de servicios menos costo-efectivos y nunca para los servicios básicos (prevención, APS, etc).
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• Orientacion al afiliado. Explicitar claramente el plan de salud de OSEP, garantizando la continuidad y longitudinalidad de la atención, detallando condiciones de satisfacción, cobertura económica y oportunidad en la prestación de los servicios . Mejorar la accesibilidad teniendo en cuenta que la mitad de los afiliados residen fuera de la órbita de los establecimientos propios que no cobran coseguros. Potenciar el servicio de atención al afiliado como herramienta de gestión de las quejas y evaluación de su satisfacción.

Las organizaciones como las personas inteligentes deben saber que el dinero puede solucionar crisis coyunturales pero no es suficiente cuando la crisis, como en este caso, es estructural y por tanto requiere de innovación y cambios profundos.

LOS AUTORES.  Francesc Moreu. Ingeniero Industrial. Director de Proyectos de Consultoría en España y América Latina. Enrique Quesada. Ex subsecretario de Salud. Especialista en Gestión Hospitalaria.